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Sudoración excesiva - Hiperhidrosis

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» Hiperhidrosis, Sudoración excesiva - Dermatología

Información sobre hiperhidrosis, tratamientos, riesgos, efectos, etc:

Hyperhidrosis or excessive sweating

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Transpirar más de lo normal: ¿por qué sudo demasiado, qué es la hiperhidrosis?

Definición de hiperhidrosis: la hiperhidrosis es un trastorno crónico de la sudoración o sudación y se puede definir como la sudoración excesiva por una actividad exacerbada de las glándulas sudoríparas. Se trata de una hiperactividad o actividad exagerada del sistema nervioso simpático y del mecanismo de enfriamiento corporal, que lleva al individuo a sudar 4 o 5 veces más de lo normal.

Causas y consecuencias de la hiperhidrosis: Normalmente se suda o transpira como parte de una función fisiológica del organismo mediante la cuál, además de conseguirse la eliminación de toxinas al exterior (por ej. ácido láctico), se logra fundamental y principalmente el control y regulación de la temperatura corporal. Más específicamente se trata del mecanismo de enfriamiento del cuerpo. El sudor aparece normalmente ante el calor, con la práctica de ejercicio, por efecto de las emociones, el estrés y cuando se tiene fiebre. El sudor además evita el resecamiento y pérdida de elasticidad de la piel.

Cuando la transpiración se da en cantidad excesiva en situaciones que no la ameritan y su fin ya no es el cumplimiento de funciones fisiológicas como el enfriamiento del cuerpo, estamos ante el caso de un trastorno llamado sudoración excesiva o hiperhidrosis (hiper: mucha / Hidrosis: agua). Es normal que ante situaciones de estrés se sude en las axilas, las manos y la frente, pero las personas con hiperhidrosis sudan en exceso y no solo en situaciones poco estresantes sino también pueden sudar en situaciones que pueden no ser estresantes.

Es un trastorno hereditario y se supone que se debe a una anomalía en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (SNA). El SNA forma parte del sistema nervioso periférico y se divide en dos ramas: el sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático. La principal función del SNA es el mantenimiento de la homeostasis. El SNA funciona automáticamente, es decir, nuestro cuerpo regula por sí solo mecanismos como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la dilatación o contracción pupilar, la transpiración, etc. Por ello se lo conoce como sistema nervioso involuntario, lo que significa que es independiente del control voluntario directo, en otras palabras no dependiente de nuestra voluntad. La rama del SNA implicada en el sudor excesivo es el sistema nervioso simpático. En la hiperhidrosis el sudor puede aparecer en cualquier momento y sin razón aparente, independientemente de si se está ansioso o no, o si se hizo ejercicio, o si hace o no calor, etc., y la persona no tiene el control del fenómeno. Lógicamente la hiperhidrosis puede agravar situaciones por las que es normal sudar un poco, por ej.: situaciones de estrés emocional leve, práctica de actividad física, nervios y ansiedad, días y climas calurosos. En estas situaciones la persona con hiperhidrosis suda exageradamente y mas que el resto de las personas. La cantidad variará de persona a persona y de acuerdo a la gravedad de cada caso. La hiperhidrosis puede darse en momentos en que se está en contacto social con otras personas, por ejemplo al abrazar a otro, al saludar, durante una entrevista laboral, al dar la mano, afectando así al sujeto en su vida social, en lo laboral, en lo afectivo, en sus actividades recreativas, etc. En los casos mas graves puede llegar a producirse un goteo en la zona, grietas y descamación en la superficie de la piel y hasta un olor desagradable (este último puede tratarse de un trastorno conocido con el nombre de "bromhidrosis"). La hiperhidrosis puede causar verguenza a quién la sufre y por lo tanto perjudicar a la persona en su vida social. La hiperhidrosis puede mojar, manchar y dañar la ropa, los zapatos, los papeles que se manipulen, etc. Hay casos graves de hiperhidrosis palmar donde la persona se ve imposibilitada de coger una lapicera, saludar a otro con la mano o agarrar o tocar un objeto sin mojarlo. La hiperhidrosis puede llegar a llevar a quien la sufre a aislarse y deprimirse. Afortunadamente en la actualidad existen varias opciones de tratamientos que han probado ser muy efectivos.

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La hiperhidrosis y el sudor en números

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¿Qué es la transpiración, cómo está compuesto el sudor?

Fig.: Glándula Sudorípara Ecrina

Image - RP® 2011 All Rights Reserved

El sudor en condiciones normales, esta compuesto fundamentalmente y en su mayor porcentaje por agua, a la que se le agregan iones de sodio y cloro en baja proporción (cloruro de sodio). Normalmente se trata de un líquido hipotónico. Es excretado fundamenta-
lmente por las glándulas sudoríparas ecrinas* que son las únicas glándulas cutáneas conocidas que tienen importancia biológica en el ser humano, siendo las que en mayor cantidad se encuentran. Se localizan por casi toda la superficie corporal (axilas, cachetes de la cara, frente, palmas de las manos, plantas de los pies, etc.), excepto en algunas zonas como los labios y partes de los organos genitales femeninos y masculinos. Se encuentran en mayor cantidad en la palma de las manos y en la planta de los pies. En la piel estas glándulas se localizan principalmente en la dermis, la capa más profunda la piel. Se componen de un tubo largo rodeado del tejido conectivo de la dermis y están inervadas por terminales nerviosas sim-
páticas. El conducto excretor de estas glándulas atraviesa la dermis y desemboca directamente en la superficie de la piel (epidermis) donde vierte el sudor. Son glándulas simples, no ramificadas, arrolladas, tubulares y glomerulares. El sudor es segregado por las células excretoras ubicadas en la porción inferior del tubo y llega a la superficie a través del conducto excretor. Las células excretoras están rodeadas de células mioepiteliales contráctiles que actúan expulsando el sudor. Las células mioepiteliales se hallan en algunos epitelios y se contraen al igual que las células musculares, a través de un mecanismo de deslizamiento de filamenteos de actina y miosina.

La principal función de las glándulas sudoríparas es el control de la temperatura corporal.

*Las glándulas sudoríparas apocrinas son otro tipo de glándulas sudoríparas, pero estas, a diferencia de las ecrinas, forman parte de la unidad pilosebacea. Este tipo de glándulas sudoríferas también secretan sudor, pero se trata de un sudor de tipo lácteo, de color blanco-grisaceo. Las glándulas sudoríparas apócrinas solo se encuentran en las axilas, el ano, en la zona genital, en el conducto auditivo externo, en las areolas mamarias y en los párpados. El conducto excretor de estas glándulas desemboca en la porción superior del folículo piloso.

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Clasificación de la hiperhidrosis

La transpiración excesiva o hiperhidrosis puede clasificarse en 2 tipos:

 

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¿Cómo se trata la hiperhidrosis?: tratamientos contra el sudor excesivo

La elección del tipo tratamiento adecuado a cada caso será en función de la gravedad y el tipo de hiperhidrosis como así también de la ponderación de los riesgos y potenciales beneficios que cada tratamiento conlleva. El médico puede comenzarar indicando los tratamientos menos invasivos y si no tienen el efecto adecuado, se probará con tratamientos mas invasivos, pero el orden va de los menos invasivos a los medianamente invasivos hasta llegar a los mas invasivos. En algunos casos se utilizan combinaciones de tratamientos.

En general, los tratamientos para la hiperhidrosis consisten en la aplicación de antitranspirantes y soluciones tópicas antitranspirantes de aplicación local, iontoforesis, las inyecciones de toxina botulínica y, solo para algunos casos graves de hiperhidrosis donde ninguno de los tratamientos anteriores haya sido efectivo pueden llegar a utilizarse cirugías que implican riesgos, como ser la cirugía local (liposucción-curetaje) y un procedimiento de cirugía mayor no recomendable llamado "simpatectomía torácica endoscópica" para desconectar y cortar los nervios simpáticos que provocan la secreción del sudor por parte de las glándulas sudoríparas (la cirugía conlleva serios riesgos y efectos colaterales irreversibles y permanentes, cómo por ejemplo la Sudoración Compensatoria). En nuestro Centro Médico únicamente realizamos el tratamiento con Toxina Botulínica. Como se aclaró antes, no es un tratamiento indicado a todos los casos.

El tratamiento de la hiperhidrosis axilar con toxina botulínica ha demostrado ser efectivo y ha mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Finalmente cabe mencionar la posibilidad de utilizar medicamentos vía oral, que no son recomendables dado que no se pueden utilizar por demasiado tiempo debido a los efectos secundarios que conllevan. Pueden interferir con el funcionamiento de algunos órganos y por lo tanto su uso demanda cuidados específicos.

Tipos de tratamientos disponibles según el tipo de hiperhidrosis:

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Antitranspirantes contra la hiperhidrosis

Los antitranspirantes no solo se usan para las axilas. Los antitranspirantes de venta libre y las soluciones tópicas antitranspirantes recetadas por el médico constituyen la primer línea de tratamiento contra la hiperhidrosis, lo que significa que son el primer tratamiento que puede indicarse al paciente que pruebe, y esto es porque son los tratamientos menos invasivos. El tratamiento de la hiperhidrosis debe comenzar por los tratamientos menos invasivos y si estos no funcionan, se probará con otros tratamientos más invasivos, pero siempre se prueba tratamientos en un orden creciente de los menos invasivos a los de mayor nivel de invasividad. Los mas invasivos pueden llegar a ser la última opción para los casos en los que ningún otro tratamiento ha tenido resultados satisfactorios.

Los antitranspirantes en general utilizan como componente principal sales metálicas, por ejemplo sales del aluminio. Su mecanismo de acción consiste en el taponamiento de los poros de la piel que producen estas sales metálicas, disminuyendo el flujo del sudor. Además de ello, contienen partículas que combaten el mal olor y que van disolviéndose gradualmente. Los antitranspirantes comunes también contienen estas sales pero en menor proporción que los diseñados para transpiración excesiva. Existen antitranspirantes de venta libre de marcas muy conocidas que tienen un porcentaje alto de sales metálicas del aluminio (son antitranspirantes con "efecto clínico" diseñados para personas que transpiran más de lo normal), y por otro lado, existen antitranspirantes de venta bajo receta, que son recetados por el dermatólogo para comprar en las farmacias, o para mandar a preparar.

Hay marcas de desodorantes antitranspirantes de venta libre en Argentina que ofrecen productos con resultados clínicos contra la sudoración excesiva, algunos ejemplos son:

El uso de antitranspirantes no se limita a las axilas, se pueden utilizar con cuidado en otras partes del cuerpo como manos, pies, etc, pero consultando antes con el dermatólogo para saber la concentración adecuada para cada parte del cuerpo, ya que es importante saber que uno de los efectos adversos de los antitranspirantes es la irritación de la piel. Por eso es que es tan imporante seguir las indicaciones de aplicación de los productos como las indicaciones del dermatólogo. Tenga en cuenta también que los antitranspirantes pueden manchar la ropa. Observe las instrucciones de uso y las indicaciones de su médico para evitar irritaciones de la piel y otros efectos adversos.

Las soluciones tópicas antitranspirantes también se basan en sales metálicas del aluminio como ingrediente activo, generalmente en el "cloruro de aluminio hexahidratado" (aluminum chloride hexahydrate). Mientras que para el sudor excesivo de las axilas se utilizan concentraciones que pueden llegar alrededor del 15%, para el sudor excesivo de pies y manos se necesitan concentraciones mayores, de alrededor del 30%. Estos productos deben ser indicados por su médico, quien será el que podrá decirle si son o no adecuados a su caso, si pueden indicársele y en que concentración.

Nombramos algunos ejemplos de estos productos que se comercializan en Argentina, y pueden estar disponibles en las farmacias. Algunos son de venta libre, otros son de venta bajo receta. Consulte siempre a su médico:

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Iontoforesis para el tratamiento del sudor excesivo o hiperhidrosis de manos y pies

La iontoforesis es un tratamiento que generalmente les es indicado por el dermatólogo a las personas con hiperhidrosis palmar e hiperhidrosis plantar que han probado antitranspirantes fuertes recetados por el médico y que no han obtenido buenos resultados. Tiene una efectividad de mas del 80%. Consiste en colocar las manos o lo pies dentro de cubetas o bandejas que contienen agua con determinadas sustancias disueltas. Se hace circular una corriente eléctrica suave a través del agua. Se cree que las sustancias disueltas en el agua y la corriente electrica que circula por ella provocan un engrosamiento de la capa externa de la piel, lo que a su vez da como resultado que se bloquee la excreción del sudor al exterior debido a este engrosamiento de la piel. El tratamiento inicialmente se realiza todos los días durante una semana en promedio, puede ser mas o menos de acuerdo a cada caso. Una vez logrados los resultados buscados, se realiza un tratamiento de mantenimiento de 1 vez por semana a 1 vez por mes dependiendo de lo necesario en cada caso en particular. Algunas de las contraindicaciones de la iontoforesis son el embarazo, personas con marcapasos, epilepsias, enfermedades o problemas del corazón, prótesis o implantes metálicos, etc. Consulte siempre a su médico.

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Riesgos de la cirugía para hiperhidrosis o sudoración excesiva:

Las opciones de tratamiento quirúrgicas de la hiperhidrosis son consideradas cirugías mayores, y tanto la liposucción-curetaje como la simpatectomía torácica tienen riesgos de producir "sudoración compensatoria". La cirugía local con liposucción-curetaje para la hiperhidrosis axilar, está considerada un procedimiento no del todo efectivo, aunque resulta en una disminución de la sudoración para un determinado porcentaje de pacientes.

La simpatectomía torácica puede tener graves riesgos y complicaciones (neumotorax, baja presión arterial que puede resultar en desmayos, infertilidad masculina, etc.). Uno de los graves riesgos de la cirugía torácica (que puede ser realizada por endoscopía) es lo que se nombró en párrafos anteriores y que se conoce como sudoración compensatoria: una vez realizada la cirugía y pasado un tiempo variable (puede ser 2 años, más o menos) puede aparecer este trastorno, y de hecho lo hace con elevada frecuencia en pacientes que han sido sometidos a este tipo de cirugía. Consiste en la aparición de hiperhidrosis o sudoración excesiva en otras partes del cuerpo (por ej. glúteos, espalda, abdomen, etc.) y dicha sudación puede ser aún más grave que la hiperhidrosis original que motivo la cirugía. En una investigación realizada en los EE.UU. en el Hospital Médico de la Ciudad de Dallas, más del 80% de los pacientes sometidos a la cirugía simpatectomía torácica endoscópica desarrollaron esta seria afección. Además de ello, recalcamos que esta cirugía esta considerada una cirugía mayor.

Por esta y otras razones, es que se debe consultar con un Dermatólogo que tenga entrenamiento y experiencia en el tema, y que pueda recomendarle todos los tratamientos disponibles y sus combinaciones antes de pensar en las cirugías. Y llegado el caso, el Dermatólogo debe tener experiencia en estas cirugías y poder comentarle al paciente todos los riesgos involucrados, asi como también exponerle al paciente los resultados que ha obtenido con cirugías en sus demás pacientes.

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¿Cómo es el tratamiento de la Hiperhidrosis o sudoración excesiva con toxina botulínica?

Es un tratamiento que correspondería a la 2da. línea de tratamientos contra la hiperhidrosis. Es decir que primeramente el paciente puede encontrar la solución en tratamientos menos invasivos como ser los antitranspirantes especiales contra la sudoración excesiva de axilas, pies, manos, etc, o también la iontoforesis (tratamiento reservado para la sudor excesivo de manos y pies). Cuando estos tratamientos han sido probados y no han tenido exito, cuando por diversas razones no es posible el uso de antitranspirantes, o la persona prefiere otro tipo de tratamiento, entonces puede indicarse el tratamiento con inyecciones de toxina botulínica, que desde ya es un tratamiento mas costoso, pero que puede ser de mayor comodidad en el día a día de algunos pacientes. En el año 2004, la FDA de los EE.UU. aprueba el uso de la Toxina Botulínica Tipo A BOTOX® para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar primaria o sudoración excesiva de las axilas. Es un tratamiento no quirúrgico, que ha demostrado ser efectivo y seguro. Los resultados se ven rápidamente, a las 2 semanas de la aplicación. El tratamiento demostró ser capaz de mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de este trastorno a los 4 meses de la aplicación. Los estudios realizados comprobaron la eficacia de este tratamiento: aproximadamente el 80% de los pacientes tratados experimentaron una reducción mayor del 50% en su transpiración. El tratamiento tiene un impacto my positivo en la calidad de vida del paciente, mediante la reducción dramática de la sudoración, mejora de las relaciones interpersonales, la autoestima, el desempeño en lo laboral, etc.

Se debe tener en cuenta que este no es un tratamiento para todos los casos de hiperhidrosis. El médico deberá evaluar al paciente para indicarle el tratamiento adecuado a su caso. Previo a la aplicación se requiere realizar una prueba llamada "prueba de almidón-yodo" para determinar el sitio de aplicación de la inyección. La aplicación de la toxina botulínica se realiza por medio de una inyección intradérmica utilizando una aguja muy finita. La dosis empleada estará en función del tipo de hiperhidrosis como asi también de las características de cada persona. Durante la aplicación el médico realiza un promedio de 15 aplicaciones en sitios específicos de la axila si se trata de hipehidrosis axilar, y en la planta de los pies si se trata de hiperhidrosis plantar. La toxina botulínica se inyecta justo por debajo de la piel, cerca de las glándulas sudoríparas. El tratamiento dura de 10 a 15 minutos.

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¿A través de qué mecanismo actúa la toxina botulínica en la sudoración excesiva?

La toxina botulínica actúa inhibiendo la secreción de aceticolina, sustancia responsable de que las glándulas sudoríparas ecrinas liberen sudor. Los nervios del sistema nervioso simpático (que forma parte del Sistema Nervioso Autónomo junto a su otra rama el sistema nervioso parasimpático) alcanzan e inervan las glándulas sudoríparas. La señal para que se excrete el sudor parte desde el cerebro, más específicamente tendría su origen en el hipotálamo que es la estructura cerebral antigua de mayor importancia en la regulación del medio interno (homeostásis) siendo una de sus funciones la regulación de la temperatura corporal. La señal originada en el hipotálamo viaja por los nervios simpáticos hasta alcanzar las glándulas sudoríparas. Este constituye un mecanismo de enfriamiento del cuerpo mediante el cuál las glándulas sudoríparas son estimuladas a excretar agua hacia la superficie externa de la piel, lográndose enfriar el cuerpo por evaporación de esta agua excretada sobre la superficie cutánea corporal. Al llegar la señal que viajaba por el nervio simpático hasta las glándulas sudoríparas se produce la liberación desde la terminal nerviosa simpática, de una amina biogena conocida como acetilcolina. La acción de esta sustancia o neurotransmisor sobre las glándulas sudoríparas provoca la liberación o excreción de sudor por parte de estas últimas. La toxina botulínica tipo A actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina (presinápticamente) y consecuentemente disminuyendo la liberación de sudor. Específicamente, la toxina botulínica tipo A (Clostridim botulinum - hemaglutina) actúa antagonizando una cadena de eventos desatados por el calcio que terminan provocando la liberación por exocitosis de acetilcolina. La toxina atraviesa la membrana plasmática presináptica e inhibe la liberación de acetilcolina mediada por el calcio.

Las neuronas que inervan a las glándulas sudoríparas son neuronas autonómicas colinérgicas (utilizan acetilcolina como el principal transmisor liberado). Los receptores de las glándulas sudoríparas para acetilcolina son los receptores colinérgicos muscarínicos M3. A ellos se une la acetilcolina liberada por el terminal simpático, provocando la excreción de las glándulas sudoríparas. Los receptores M3 presentes en las células glandulares y en la musculatura lisa, serían semejantes a los receptores M1 y al igual que estos, estarían asociados a una disminución de la conductancia al K+ y por lo tanto excitatorios. Las glándulas sudoríparas están dotadas de células mioepiteliales. Estos epitelios tienen la habilidad de contraerse en forma parecida a la de los músculos ("miocito" es el nombre que reciben las células musculares). La estimulación de las glándulas sudoríparas por parte de las fibras simpáticas colinérgicas, mediada por la aceticolina, dispara la contracción del mioepitelio glandular, lo que a su vez provoca la excreción del sudor.

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¿Cuándo se ven los resultados del tratamiento con toxina botulínica?

Se notará una significativa disminución de los síntomas de sudoración aproximadamente a las 2 semanas de la aplicación. Si no se ven cambios dentro de las 4 semanas de la aplicación, se deberá consultar con el médico.

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¿Cuánto tiempo duran los resultados del tratamiento con toxina botulínica?

El tratamiento de la Hiperhidrosis o sudoración excesiva es muy simple y rápido, y de muy buenos resultados cuando se trata de hiperhidrosis axilar primaria. Los efectos tienen una duración aprox. de 7 a 8 meses, luego se van perdiendo gradualmente los resultados, motivo por el cual debe ser repetida la aplicación si es que se quiere mantenerlos. La aplicación puede repetirse indefinidamente y debe realizarse 1 o 2 veces al año para mantener los efectos de acuerdo a cada caso en particular. Usualmente el tiempo entre aplicación y aplicación es variable de persona a persona y se sitúa dentro de los 7 a 16 meses.

La Toxina Botulínica Tipo A - BOTOX® fue aprobada por la FDA de los EE.UU. para el tratamiento de la sudoración excesiva en las axilas. Una pequeña dosis de toxina botulínica purificada inyectada debajo del brazo bloquea temporalmente los nervios que estimulan la sudoración.

Similar procedimiento se realiza para la sudoración excesiva en los pies y en las manos.

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Referencias:

1. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8.

2. Geneser Finn, Histología, Editorial Médica Panamericana, 1986.

3. Geneser Finn, Histología, Editorial Médica Panamericana, 1986.

4. Todd M. Dewey, MD, Morley A. Herbert, PhD, Sherry L. Hillb, Syma L. Prince, RNb, Michael J. Mack, MD. One-Year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hyperhidrosis: Outcomes and Consequences. Ann Thorac Surg 2006;81:1227-1233.

5. Data on file, Allergan, Inc.; Pivotal clinical trials, Study 505 and Study 506.

6. Kyung M. Ro, MPH, MS,, Rita M. Cantor, PhD,, Kenneth L. Lange, PhD,, Samuel S. Ahn, MD. Palmar hyperhidrosis: Evidence of genetic transmission. Journal of Vascular Surgery Volume 35, Issue 2 , Pages 382-386, February 2002.

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