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Acné: tratamiento y etiología

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¿Qué tipos de acné existen?

En general y a grandes rasgos, se describen dos formas clínicas principales de presentación del acné: el acné vulgar o acné común, que es conocido también como "acné polimorfo juvenil" y una segunda forma clínica de acné grave llamado "acné conglobata o quístico". Se hallan descriptas también otras formas especiales de acné, algunas de ellas: acné infantil, acné tropical, acné excoriado de las adolescentes, acné gram-negativo, etc.

Acné común o vulgar de la adolescencia:

El acné común o vulgar, comienza generalmente en la pubertad y la adolescencia, relacionado al florecimiento hormonal que se da en esta etapa (adrenarquía). Se reconocen diversos grados en esta afección que van de leves a graves. En los casos leves se presentan comedones que pueden estar acompañados de algunas pústulas (granos con pus), mientras que en los casos más graves hay muchas pústulas, nódulos y granulomas. Alrededor del 90% de los adolescentes sufren este tipo de acné, que puede prolongarse y continuar en la etapa de la adultez o directamente aparecer en esta (Domonkos A.; Arnold H.; Odom R., 1985)1.

Diferentes grados de gravedad del acné común:

Armijo M. y Camacho F. (1998), describen 4 grados del acné vulgar, donde el avance de la afección de un grado inferior a uno superior de gravedad se da, entre otros factores, por la fuga de mayor cantidad y en mayor profundidad del contenido folicular infeccioso hacia los tejidos periféricos y la dermis. En el acné de grado I, el mas leve, lo esencial son las pápulas con comedones, que pueden ser cerrados o abiertos. En el caso de los comedones cerrados su color es blanquecino, mientras que los comedones abiertos, son conocidos como "puntos negros" y su coloración oscura puede ser debida a la oxidación del sebo como también a la presencia de melanina proveniente de los queratinocitos (células de la capa córnea de la epidermis). El acné de grado II, se caracteriza por un avance de la afección que ha trascendido en parte hacia los tejidos circundantes, apareciendo ahora pústulas e inflamación, junto a los comedones y las pápulas. La afección avanza y es ahora más profunda. En el acné de grado III, también conocido como "acné indurado", el avance del contenido folicular hacia los tejidos adyacentes es aún mayor, invadiendo este partes profundas de la dermis. Las pústulas devienen nódulos. El grado IV, el mas grave y avanzado, implica todavía mayor cantidad de contenido folicular vertido en profundidad hacia la dermis, lo que hace que su eliminación no sea posible y provoque la aparición de un granuloma con la posterior formación de una cicatriz (cicatrices del acné).

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Acné conglobata:

Es un tipo de acné grave, cuyas causas pueden ser un mal funcionamiento del sistema inmunológico que hace al organismo propenso a ciertas infecciones bacterianas. Aparecen quistes que son visibles como "pelotas", que dejan grandes cicatrices que pueden ser de tipo queloideas.

Suele comenzar en la adolescencia media (alrededor de los 16 años de edad), y puede extenderse a la adultez. Hay diferentes formas de acné conglobata, como el acné fulminante entre otros.

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¿Qué es una pápula?

Se trata de elevaciones o montículos en la piel que pueden ser pequeñas como la cabeza de un alfiler y tan grandes como una "arveja".

Se pueden presentar con diversas coloraciones, pueden ser blanquesinas, rijozas, amarillentas y hasta negras. A diferencia de las ampollas, las pápulas no contienen líquido en su interior.

La gente suele llamarlas "granitos".

En el acné las pápulas aparecen debido a la formación de un comedón y a la inflamación del folículo alrededor del comedón. El comedón hace que se ensanche el orificio de salida del folículo, apareciendo poros dilatados.

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¿Qué es un comedón? ¿Qué son los puntos negros?

También conocido con el nombre de "espinilla", el comedón es la lesión esencial del acné. En inglés la gente los llama vulgarmente "cabezas negras" o "cabezas blancas" (black heads - white heads) y en castellano se alude a ellos como "puntos negros". Cuando el comedón se agranda e inflama, se forma una pápula (elevación o montículo en la piel). Cuando aparece el pus en el interior del folículo, se pasa de una pápula a una pústula. El comedón esta compuesto por sebo (secretado por las glándulas sebáceas) y células queratinizadas o células córneas provenientes del epitelio de revestimiento del folículo. Tanto el sebo, como las células corneas (que se descaman constantemente) han sido retenidas dentro del folículo debido a la hiperqueratinización, la cual hace que dichos elementos no puedan ser expulsadas fuera del folículo como deberían. Se forma entonces un comedón, una especie de tapón de sebo y células córneas entre otros elementos. Por esta retención de material que normalmente debería salir a través del orificio folicular, es que aparecen los poros dilatados en la piel, ya que por el comedón y la inflamación se dilata el orificio folicular y se forman pápulas.

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¿Qué es una pústula?

Son, como las pápulas, elevaciones en la piel, pero a diferencia de estas contienen pus o sangre con pus en su interior. Su color varía entre blanquecinas, rojizas, y amarillentas. Pueden surgir directamente o haber sido pápulas que evolucionaron a pústulas. La gente suele referirse a ellas como granos o granitos con pus. En el acné, pueden aparecen las pústulas en cantidad variable de acuerdo al tipo y gravedad del acné. La inflamación en el fóliculo dada por la bacteria P. acnes, hace que un tipo de glóbulos blancos (principales células que componen el pus) llamados "polimorfonucleares" o "neutrófilos" sean atraidos dentro del folículo, para luchar contra los gérmenes y agentes productores de infecciones. Se forma asi el pus característico de las pústulas, y asi se ven como granos con pus.

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¿Qué es un granuloma?

Es un conjunto, una acumulación de células del sistema defensor del organismo (sistema inmune) conocidas como "macrófagos". Estas células son atraidas, por ejemplo, por microbios y bacterias causantes de infecciones. Los macrófagos se mueven en dirección del agente extraño que amenaza el organismo, lo rodean e introducen en su interior (fagocitosis). Es decir que de alguna manera "ingieren" y metabolizan estos elementos, "digiriendo" el microbio, residuo o cuerpo extraño inerte. Cuando se forman cúmulos de macrófagos con forma mas o menos esférica, a este conjunto se lo denomina "granuloma". En el acné, al romperse la pared folicular, el contenido infeccioso del folículo (bacterias, ácidos grasos libres, células córneas, etc.), se filtra hacia la dermis donde genera una gran reacción inflamatoria. Se forma asi un granuloma en la dermis, que puede causar la formación de una cicactriz.

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¿Qué es el acné? Una explicación para entender el acné:

El acné es un tipo de dermatosis (enfermedad de la piel) caracterizada por la inflamación de los folículos pilosebáceos. Para entender mejor el acné, es conveniente tener una idea de las estructuras que están implicadas. El acné tiene lugar principalmente en las unidades pilosebáceas de la piel. La unidad pilosebácea está compuesta por un pelo con folículo piloso, una o mas glándulas sebáceas y una glándula sudorípara apocrina. Siguiendo a Geneser, F. (1993)2, el pelo esta enraizado en la piel gracias a un repliegue de la epidermis conocido como folículo piloso, el cual tiene la forma de tubo que penetra hacia abajo en la piel, atravesando la dermis y en algunos casos llegando hasta el tejido celular subcutáneo (hipodermis). Vemos como la epidermis se ha doblado y dirigido hacia abajo, formando una especie de tubo con forma parecida a la de una "V". La epidermis esta compuesta por varias capas, la más externa se llama capa o estrato córneo. Esta es una capa protectora de la piel, compuesta por células muertas queratinizadas (contienen en su interior y están llenas de un complejo proteico llamado "queratina"). A esta capa se la ve en el esquema debajo coloreada en naranja. La zona coloreada en marrón corresponde a otras capas mas profundas e interiores de la epidermis, formadas por células vivas. Por un proceso que se llama "queratinización" estas células de las capas más profundas de la epidermis, van migrando hacia la superficie a la vez que van sufriendo modificaciones hasta llegar a la capa córnea, donde arrivan como células muertas llenas de queratina en su interior, para formar asi esta capa protectora externa. La misma se va descamando constantemente y nuevas células provenientes de debajo van reemplazándolas. Vemos como la capa interior de la epidermis y la capa córnea se doblan hacia abajo para formar el folículo piloso, pero la capa córnea de células queratinizadas (también llamadas queratinocitos) solo alcanza la porción superior de este tubo y no continúa su trayecto hacia la profundidad como sí lo hace la capa interior coloreada en marrón. Vemos que la capa córnea solo llega en profundidad hasta la altura de la glándula sebácea. El folículo piloso se halla rodeado además por una funda de tejido conectivo perteneciente a la dermis. Las glándulas sebáceas, que forman parte de la unidad pilosebácea, excretan su contenido seborreico en la porción superior del folículo piloso a través de su conducto excretor. Estas glándulas secretan "sebo" (de allí su nombre) hacia la superficie cutánea, el cuál sale a través del orifico folicular (poro). El sebo o grasa, sintetizado por las glándulas sebáceas, se compone principalmente de triglicéridos. Los triglicéridos, como señala Blanco, A. (1993)3, se clasifican dentro de los lípidos simples como acilgliceroles, y comúnmente se los denomina "grasas neutras". Se trata de ácidos grasos no libres, que forman ésteres con alcoholes (por ej.: glicerol); en el caso de los triglicéridos son 3 las funciones alcohólicas esterificadas por ácidos grasos. Otros componentes del sebo son los ésteres céreos y el escualeno. Es decir que los ácidos grasos no están libres sino esterificados, por eso decimos triglicéridos y no ácidos grasos libres.

Entendido lo anterior y con los esquemas debajo (el esquema del folículo sano, y el esquema del folículo y acné), se pueden ir previsualizando las causas del acné: en el acné las glándulas sebáceas aumentan su tamaño y su producción de sebo por factores que se verán más abajo en "causas del acné". A su vez el trayecto de la capa córnea de la epidermis que penetra hacia abajo experimenta un crecimiento. Este crecimiento que normalmente se llama "queratinización" en el acné lo vemos exacerbado. Por lo tanto hay una "hiperqueratinización" o hiperqueratosis del conducto folicular. Este crecimiento estrecha la porción superior del tubo que hemos llamado folículo piloso, por donde sale el sebo al exterior a través del conducto excretor de la glándula sebácea. Se tiene entonces, aumento de sebo, y retención del mismo ya que no puede ser excretado hacia el exterior debido a la hiperqueratinización. A su vez, las células de la capa córnea que normalmente se descaman constantemente, tampoco pueden ser liberadas hacia la superficie de la piel y son retenidas con el sebo, formándose una especie de tapón. A esta sustancia compuesta por células córneas muertas y sebo se conoce como "comedón". Si la afección o acné progresa, se inflama el folículo y aparecen las pápulas (granitos con un comedón). Si continúa su progreso, aparece el pus dado por la infección en el folículo y se desarrollan las pústulas (granos con pus y comedones). Si se agrava aún mas (esquema del folículo y acné), se rompen las paredes del folículo y su contenido se filtra hacia la dermis en grados variables, donde producen una alta inflamación, con formación de granulomas y quistes (se ven en la superficie de la piel como bolas o pelotas inflamadas) que finalmente ocasionan cicatrices del acné... + Continuar

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¿Cuáles son las causas mas comunes del Acné (etiología del acné)?
Las causas más comunes del acné son varias y se interrelacionan:

En párrafos anteriores se decribieron los procesos que se dan en el folículo piloso y que acompañan al acné. Estos y otros procesos originados por diversos factores, causan el acné y los cambios que se suceden en el folículo, el cual se infecta e inflama. Generalmente los desencadenantes son hormonales por esto se inician los síntomas a los 12 a 15 años aprox., con el florecimiento hormonal de la pubertad. Existen otros desencadenantes pero son menos frecuentes (medicamentos como corticoides, uso de cremas, manejo de determinadas sustancias que pueden ser industriales, determinados cosméticos, etc.). A continuación se explican algunas de las principales causas y desencadenantes del acné:

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¿Qué pasa si se aprietan, revientan o pellizcan los granos del acné?

Lo que puede pasar cuando una persona con sus dedos se aprieta, revienta o pellizca los granos del acné, es que se rompa el folículo y su contenido sea derramado en la dermis, de la que se mantenía aislado gracias a las paredes del folículo. El sebo, bacterias, queratina se filtran hacia la dermis, donde provocan infección y un granuloma, lo que finalmente puede provocar secuelas del acné, es decir que queden cicatrices en esos lugares donde se apretaron los granitos y se hizo "estallar" el folículo. Por lo tanto se deduce que apretarse o reventarse los granitos del acné conduce a que los granos se infecten y a esparcir la infección e infectar la dermis, la capa profunda de la piel. Los granos pueden dejar marcas en la piel. Asi el problema se agrava, la infección e inflamación que estaba localizada en el folículo es extendida hacia la dermis adyacente, con el agravante que a posteriori queden cicatrices y marcas del acné en la piel.

Es el dermatólogo quién deberá indicar si el paciente necesita una limpieza de cutis, cómo, cuando, quién debe realizarla y con que instrumentos.

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Acné y menstruación, cuando salen granitos antes del período

No son pocas las mujeres que con acné, observan como antes de la menstruación les aparecen más granos. El fenómeno ha sido llamado acné premenstrual, y se trata del aumento del acné ya existente. Puede ser mas llamativo para aquellas mujeres que teniendo comúnmente algunos o pocos comedones con pápulas blanquecinas pequeñas, experimentan antes del período la eclosión de granos de color rojo mas grandes y mucho mas visibles. Se hallan descriptas pruebas en la bibliografía de que la hormona progesterona está relacionada con este aumento transitorio del acné.

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¿Cómo se comienza a resolver el problema del Acné de forma adecuada (curación)?

Para comenzar a resolver el problema del acné es clave evaluar al paciente personalmente para poder indicarle el tratamiento adecuado y personalizado a su caso en particular. En Centro Médico Rodriguez Palacios estaremos esperando su visita para indicarle el mejor tratamiento y analizar su caso. Existen varios tratamientos para comenzar la curación del acné y evitar en la mayor medida posible las cicatrices que pueden quedar como secuelas. Nuestros dermatólogos expertos en acné, indicarán la paciente lo más adecuado a su caso. + Ampliar: tratamientos para acné

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¿Cómo se relacionan el Acné y la alimentación?

Los alimentos no desencadenan el acné, esto es más un mito que la realidad. Aunque sí, el exceso en la ingesta de ciertos alimentos pueden exacerbar los síntomas y la duración de los mismos. En líneas generales una dieta estricta no cura el acné, pero evitar ciertos alimentos puede ayudar a disminuir los síntomas y su duración.

H. R. Ferdowsian y S. Levin 5 (2010), analizaron estudios sobre acné y alimentos, hallando que está bien establecida por estos la correlación entre el consumo de leche de vaca y la prevalencia y gravedad del acné. Dicha correlación se explica por la presencia de hormonas esteroideas en la leche vacuna. Otros estudios han demostrado que las dietas de alto índice glucémico (alimentos que producirían grandes o mayores fluctuaciones en los niveles de glucosa e insulina en sangre) incrementan la duración del acné. Hasta el momento, las investigaciones no han podido demostrar que el consumo de chocolate, grasas saturadas o sal, afecten el acné, tengan algún efecto sobre este o sean causales del mismo.

Una de las indicaciones que puede darle al paciente el dermatólogo es evitar aquellos alimentos que el paciente ha notado, por su experiencia, que se asocian con un agravamiento o brote del acné en él.

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¿Qué opciones de tratamientos del acné existen?

Las opciones de tratamiento son múltiples e inclusive pueden combinarse pero todo parte de un diagnóstico preliminar en una primera consulta. La clave está allí. El tratamiento depende del momento evolutivo del acné y está relacionado con la cantidad y tipo de lesiones del acné, además de la localización de las mismas, tiempo de evolución del acné, momento de inicio de los síntomas o de aparición de cicatrices o manchas. También se tienen en cuenta tratamientos realizados anteriormente (si los hubo), su duración y los resultados obtenidos. Si se tienen estudios que hayan sido solicitados por esta afección, será conveniente que el paciente los traiga a la consulta. Todos estos datos serán evaluados por el Dr., especialista en Dermatología, quien elegirá el tratamiento adecuado evaluando todas estas variables. Las posibilidades son varias y pueden combinarse, algunas de ellas pueden ser:

Si fuese necesario e indicado por el dermatólogo, los tratamientos arriba mencionados pueden complementarse en gabinete con:

Es importante saber que el Dermatólogo recetará cada medicamento teniendo en cuenta cada caso en particular y en base a las contraindicaciones que puedan tener.

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¿Qué resultados es previsible obtener y en cuanto tiempo tendré el rostro libre de acné?

Los resultados de los tratamientos son muy buenos: ciertos tratamientos dejan el rostro libre de acné en tanto y en cuanto sea realizado. Algunos tratamientos logran la curación del acné en el 90% de los casos. Puede existir recidiva al suspender los tópicos y debe reevaluarse la estrategia terapéutica. Los resultados se presentan en el transcurso del primer mes de iniciado el tratamiento pero esto no ocurre en absolutamente todos los casos.

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¿Se puede tomar sol cuando se está en tratamiento para el acné?

Se trata de evitar el contacto con el sol usando protector solar cuando se esta en tratamiento del acné. Durante el verano el tratamiento tópico de elección es el ácido glicólico y el protector solar. No se recomienda no estar al sol pero si evitar las horas "pico" y uso de protector.

El tratamiento con isotretinoína oral no permite el contacto con el sol.

La evitación del sol y el uso de protector se indica, entre otras cosas, porque el sol puede pigmentar la piel y aparecen manchas. Como así también si hay cicatrices, pueden pigmentarse (mancharse) por el sol y hacerse más notorias todavía.

Si no se esta en tratamiento, se debe saber que tomar sol en exceso puede engrosar la piel y provocar que se tapen los poros y aparezcan más comedones y granos, agravándose el acné.

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Acné y fumar (tabaquismo)

Según estudios realizados el fumar es un factor importante que influye y aumenta la severidad y prevalencia del acné 6. Otra investigación 7 halló, en el año 2007, que el fumar causa lo que pareciera ser un tipo de "acné de los fumadores no inflamatorio" caracterizado por puntos negros grandes y poros de la piel tapados. Este acné seria menos inflamatorio que el acné clásico. El estudio incluyó a 1.000 mujeres y uno de sus resultados fue que el 42% de las mujeres fumadoras sufrían de acné, mientras que solo el 10% de la mujeres no fumadoras sufren de la afección. Además, las mujeres que tuvieron acné en su adolescencia tienen 4 veces mas probabilidades de volver a tener acné en la adultez en comparación con aquellas mujeres que también sufrieron de acné en la adolescencia pero que no consumen tabaco.

No hay que dejar de tener en cuenta que el fumar se ha asociado hace tiempo con el envejecimiento prematuro de la piel y la aparición de arrugas antes del momento en que normalmente hacen su aparición.

Como conclusión, el tabaquismo no solo puede causar acné y aumentar las probabilidades de sufrir acné (sobretodo en personas predispuestas), sino que también aumenta la severidad de esta afección. A su contribución al acné, el tabaco suma el efecto de envejecimiento de la piel facial.

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Algunos consejos para el acné

Al lector, en este apartado, le complacería encontrar muchos consejos para mejorar o curar el acné. A nosotros, también nos gustaría poder darlos. Sí es posible hablar de ciertos hábitos cotidianos que favorecen el acné y los granitos, varios de ellos han sido tratados en este artículo: "Más de 5 cosas que ayudan al acné en la vida cotidiana". Pero ante todo, debemos decir: la principal acción que se debe emprender contra el acné es la visita al dermatólogo, y mejor si es aquel que este actualizado en la temática y tenga experiencia en el tratamiento del acné. La consulta y tratamiento precoz evitan el avance de la afección y las secuelas (manchas y cicatrices permanentes en algunos casos). Como hay tratamientos probados y muy eficaces que solo el dermatólogo puede indicar, es que se da este consejo, ya que el tratamiento dado por el dermatólogo es el único que puede curar el acné. Por eso, no perder tiempo es importante. Además de las indicaciones, consejos y tratamiento que le indicará el dermatólogo, se le pedirá que no se toque los granos, y menos que se los pellizque o apriete. Asi como se higieniza el cuerpo, prestese atención a la higienización del rostro durante el día, a la mañana y antes de acostarse para quitar el sebo y la grasa de la piel. Su dermatólogo le indicará productos especialmente formulados para higienizar la piel con acné si fuese necesario, como asi también la frecuencia con que se debe usarlos.

En nuestro Centro Médico contamos con dermatólogos especialistas en el tema, actualizados y con experiencia hospitalaria e infinidad de casos tratados durante muchos años.

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Referencias

1. Domonkos A.; Arnold H.; Odom R. Andrews Tratado de Dermatología. Salvat Editores, S.A. Barcelona, España. 1985.

2. Geneser F. Histología. Ed. Médica Panamericana S. A. México. 1993

3. Blanco A. Química Biológica. Libreria Ed. El Ateneo. Buenos Aires. 1993.

4. Armijo M, Camacho F. Tratado de Dermatología. Grupo Aula Médica. Vol II. Madrid. 1998.

5. Ferdowsian HR; Levin S. Does Diet Really Affect Acne? Skin Therapy Letter. 2010;15(3):12.

6. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, Berger J, Ring J. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol. 2001;145:100-4.

7. Capitanio B, Sinagra JL, Ottaviani M, Bordignon V, Amantea A, Picardo M. “Smoker’s acne”: A new clinical entity? Br J Dermatol. 2007;157:1070–1071.


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